Wij verwelkomen nieuwe patiënten van harte — geen wachtlijst. Vul het aanmeldformulier in stap voor stap in. Het duurt circa 5 minuten en wij nemen binnen één werkdag contact met u op.
Persoonlijke info, contact en verzekering.
Korte gezondheidsvragenlijst voor uw veiligheid.
Privacy-akkoord en ondertekening.
Vul uw basisgegevens in. Velden met * zijn verplicht.
Beantwoord de onderstaande vragen zo volledig mogelijk. Klik Ja of Nee voor elke vraag. Deze informatie is nodig voor uw veiligheid tijdens behandelingen.
| 1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? | |
| 2. Heeft u een hartinfarct gehad? | |
| 3. Heeft u een hartgeruis of een hartklepgebrek? | |
| 4. Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep? | |
| 5. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? | |
| → Heeft u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? | |
| 6. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? | |
| 7. Heeft u last van hartzwakte? | |
| 8. Heeft u een hoge bloeddruk? | |
| 9. Heeft u verlammingen (beroerte/attaque) of spraakstoornissen gehad? | |
| → Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? |
| 10. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? | |
| 11. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? | |
| 12. Heeft u last van hyperventileren? | |
| 13. Heeft u astma? | |
| 14. Heeft u slechte longen? | |
| 15. Heeft u hooikoorts? |
| 16. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)? | |
| → Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica? |
| 17. Heeft u suikerziekte? | |
| 18. Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? | |
| 19. Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld? | |
| 20. Heeft u een leverziekte? | |
| 21. Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt? | |
| 22. Heeft u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5 kg bent vermagerd? | |
| 23. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? (HIV / HEP A / HEP B / HEP C) | |
| 24. Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)? | |
| 25. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? | |
| 26. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? | |
| 27. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? |
| 28. Gebruikt u op dit moment medicijnen? | |
| → Voor het hart? | |
| → Loopt u bij de trombosedienst? | |
| → Tegen hoge bloeddruk? | |
| → Voor suikerziekte (insuline)? | |
| → Prednison, corticosteroïden of afweerremmende middelen? | |
| → Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten? | |
| → Penicilline of antibiotica? | |
| → Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva? |
| 29. Rookt u? |
In het kader van de AVG en de wet BIG verzoeken wij u toestemming te verlenen voor de verwerking van uw gegevens.
Bedankt voor uw aanmelding bij Tandartsenpraktijk Coolhaven. Wij nemen binnen één werkdag contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.
Heeft u dringende vragen? Bel ons op 010 - 203 78 73
← Terug naar de Homepagina